Plano de saúde negou cirurgia: o que fazer?

Sinais de que a negativa pode ser questionada

Nem toda recusa é indevida — mas algumas situações aparecem com frequência nos casos que chegam ao escritório e merecem uma segunda leitura:

• A operadora recusou o procedimento alegando apenas que ele "não consta no rol da ANS".
• A negativa questionou a técnica cirúrgica escolhida pelo médico, indicando outra em seu lugar.
• O plano autorizou a cirurgia, mas negou o material, a prótese ou o insumo indicado pelo cirurgião.
• A resposta não veio dentro do prazo, e a demora se arrasta enquanto o quadro clínico avança.
• A recusa se baseou em carência ou doença preexistente em situação de urgência ou emergência.
• A operadora exigiu perícia ou junta médica de forma que, na prática, inviabilizou o tratamento.
• A negativa foi apenas verbal, por telefone ou aplicativo, sem justificativa formal por escrito.

Reconhecer o seu caso em um desses itens não significa que há direito garantido — significa que existe fundamento para analisar. É exatamente isso que o escritório faz na primeira conversa.

O que a legislação prevê

A Lei 9.656/1998 regula os planos de saúde privados e define a cobertura mínima obrigatória conforme o segmento contratado. Contratos de plano de saúde também são relações de consumo, sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) — o que importa na leitura de cláusulas ambíguas e de restrições que esvaziam a finalidade do contrato.

Sobre o rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou o entendimento anterior: a lista deixou de ser tratada como taxativa em termos absolutos. Um procedimento fora do rol pode ter cobertura obrigatória quando há comprovação de eficácia à luz das evidências científicas e recomendação técnica pertinente — o chamado critério de taxatividade mitigada.

Em situações de urgência e emergência, a Lei 9.656/1998 estabelece regra própria de atendimento, o que costuma ser decisivo quando a negativa envolve risco de agravamento do quadro.

Motivos comuns de negativa — e o que costuma ser oposto a eles

• "O procedimento não está no rol da ANS." Desde a Lei 14.454/2022, a ausência no rol não basta por si só. Discute-se a existência de evidência científica de eficácia e de recomendação técnica para o caso concreto.
• "Não há cobertura contratual para esse procedimento." Cláusulas que restringem coberturas obrigatórias por lei, ou que esvaziam a finalidade do contrato, podem ser consideradas abusivas à luz do Código de Defesa do Consumidor.
• "O paciente ainda está em período de carência." A regra de carência tem tratamento específico nas situações de urgência e emergência, previstas na Lei 9.656/1998.
• "Trata-se de doença preexistente." A alegação exige comprovação e observância do procedimento previsto na regulamentação — não pode ser afirmada de forma genérica para recusar a cobertura.
• "A técnica indicada não é a mais adequada." A indicação da técnica é ato do médico assistente, que acompanha o paciente. A operadora não exerce essa função clínica.
• "O material ou a prótese solicitada não tem cobertura." Quando o insumo é indispensável ao ato cirúrgico coberto, sua recusa isolada tende a ser questionada — autorizar a cirurgia e negar o que a viabiliza é contraditório.

Cada um desses pontos depende do contrato, da documentação médica e do quadro clínico concreto. Não existe resposta automática.

O que fazer agora

1. Peça a negativa por escrito Solicite formalmente à operadora a justificativa da recusa, com o motivo e o fundamento. Registre o número do protocolo de cada contato — inclusive dos atendimentos por telefone e aplicativo.
2. Reúna a documentação médica O relatório do médico assistente é a peça central: quanto mais claro ao descrever o diagnóstico, a indicação da cirurgia, a técnica escolhida e o risco de aguardar, mais sólida fica a análise.
3. Registre reclamação na ANS O registro junto à agência reguladora é gratuito, resolve parte dos casos na via administrativa e, quando não resolve, documenta a recusa.
4. Procure análise jurídica antes de pagar do próprio bolso Custear a cirurgia por conta própria nem sempre é a única saída. Existe a possibilidade de pedir judicialmente a autorização do procedimento — e, em casos de urgência, com pedido de decisão provisória.

Documentos que ajudam na análise do caso

Não é preciso ter tudo para conversar — mas quanto mais desta lista existir, mais rápida é a leitura do caso:

• Negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo do pedido
• Relatório e laudo do médico assistente, com CID e justificativa da indicação cirúrgica
• Pedido cirúrgico com a descrição do procedimento, materiais e técnica indicada
• Exames que fundamentam o diagnóstico
• Carteirinha do plano e cópia do contrato ou do manual do beneficiário
• Comprovantes de pagamento das mensalidades em dia
• Histórico de mensagens, e-mails e protocolos de atendimento com a operadora

Quando o caso pode ter caráter de urgência

Nem toda ação judicial demora. Quando há elementos que demonstram a probabilidade do direito e o risco de dano pela demora — requisitos da tutela de urgência previstos no Código de Processo Civil —, é possível pedir uma decisão provisória para que o procedimento seja autorizado antes do julgamento final.

Isso costuma ser especialmente relevante em cirurgias oncológicas, quadros com risco de agravamento, dor incapacitante ou situações em que o adiamento compromete o resultado do tratamento. A concessão depende da análise do juiz sobre o caso concreto e da qualidade da documentação médica apresentada.

Como o escritório conduz esse tipo de caso

A primeira conversa serve para entender o que aconteceu e verificar se há fundamento para questionar a recusa. A partir da negativa e da documentação médica, é feita a análise do contrato, do fundamento invocado pela operadora e do quadro clínico documentado — para então indicar o caminho mais adequado: pedido administrativo, reclamação na ANS ou ação judicial, com pedido de urgência quando o caso comportar.

Erika atua em Direito da Saúde com um olhar que vem também da própria vivência como paciente oncológica e como filha de paciente oncológico — o que orienta a forma de conduzir casos em que a espera tem peso clínico e emocional. Conheça a trajetória.

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